トイレ情報 投稿フォーム
(車椅子・オストメイト用)
(チェックリストVer.5.1対応)
鹿児島のトイレマップ作成のための情報提供をお願いします!
記入はわかる部分だけでもかまいません。
施設名と身障者トイレの有無
がわかるだけでも、外出できる可能性が広がる人たちがたくさんいます。
ご協力をお願いします。
おなまえ(ハンドルネーム)
メールアドレス
(あとでお礼のメールをさせていただくことがあります(^-^)。
場所
場所 (できるだけ詳しくお願いします)
男子トイレ内
女子トイレ内
身障者優先トイレ
入口
段差なし
スロープ
扉
引き戸
自動ドア
その他
その他 (できるだけ詳しく)
扉の重さ・固定
(5=重い・・3=標準・・1=軽い)
5
4
3
2
1
扉全開での固定
可
不可
半自動扉(途中で手を離すと自動で閉まる)
鍵の位置・形状
高(立位でないと届かない)
中(立位・座位どちらも可)
低(座位のみ)
高・低両方
形状
室内灯
自動(ドアと連動)
スイッチ
常灯
センサー
便座
和式便座
洋式便座
洋式ウォシュレット(操作部
便座 ・
壁 )
便座の高さ
35cm
44cm
その他(詳しく
cm)
(洋式便座・衛生対応)
便座シート
除菌スプレー・クリーナー
なにもない
トイレットペーパー
あり (座って
右
左 )
なし
トイレの水洗
ボタン(壁)
ボタン(足)
自動(センサーなど)
レバー(
背面タンク・
その他)
清潔度(5段階)
(5=よい・・3=標準・・1=悪い)
5
4
3
2
1
手すり
あり
(座って右
次の中から選んでください
I字型固定手すり(縦)
I字型固定手すり(横)
L字型固定手すり
T字型固定手すり
P字型固定手すり
スイング式可動手すり
はね上げ式可動手すり
その他の形
なし
左
次の中から選んでください
I字型固定手すり(縦)
I字型固定手すり(横)
L字型固定手すり
T字型固定手すり
P字型固定手すり
スイング式可動手すり
はね上げ式可動手すり
その他の形
なし
)
なし
その他
ベビーキープ
ベビーベッド
男児用小便器
子供用洋式便座
かばん置き・フック(
個所)
汚物入れ(
壁付
床置き小
床置き大 )
●呼び出しボタン (座って
右
左
足元
洗面所
その他 )
オストメイト(人工肛門)用
鏡 (
全身鏡
傾斜鏡
その他 )
その他 (できるだけ詳しく)
洗面所(手洗い場所)
手ふき
乾燥機
ペーパー
なにもない
水道(蛇口)
自動
手動
(手動の場合)
レバー
ボタン
その他
石鹸
あり(
備え付け
固形)
なし
広さ
(5=広い・・3=標準・・1=狭い)
5
4
3
2
1
備考欄
(調査日などはこちらへ)
ご協力ありがとうございました。
もう一度間違いがないかどうかを確認して、OKだったら送信してくださいね。
戻るときは、ブラウザの「戻る」で戻ってください。