トイレ情報　投稿用フォーム

トイレ情報　投稿フォーム(車椅子・オストメイト用)（チェックリストVer.5.1対応）
鹿児島のトイレマップ作成のための情報提供をお願いします！

記入はわかる部分だけでもかまいません。
施設名と身障者トイレの有無がわかるだけでも、外出できる可能性が広がる人たちがたくさんいます。
ご協力をお願いします。

おなまえ(ハンドルネーム) メールアドレス (あとでお礼のメールをさせていただくことがあります(＾-＾)。
場所	場所 (できるだけ詳しくお願いします)　男子トイレ内　　　女子トイレ内　身障者優先トイレ
入口	段差なし　　　スロープ
扉	引き戸　　　自動ドア　その他　その他 (できるだけ詳しく)
扉の重さ・固定	(５=重い・・３=標準・・１=軽い) ５　　　４　　　３　　　２　　　１扉全開での固定可　　　不可　　半自動扉(途中で手を離すと自動で閉まる)
鍵の位置・形状	高（立位でないと届かない）　　　中（立位･座位どちらも可）　　低（座位のみ）　高・低両方形状
室内灯	自動(ドアと連動)　　　スイッチ　常灯　センサー
便座	和式便座　　　洋式便座　　　洋式ウォシュレット（操作部便座･壁）
便座の高さ	35cm　　 44cm　　その他(詳しく cm)
(洋式便座･衛生対応)	便座シート　　　除菌スプレー･クリーナー　　　なにもない
トイレットペーパー	あり　(座って右　　　左　）　　なし
トイレの水洗	ボタン(壁) ボタン(足)　自動(センサーなど) 　レバー( 背面タンク・その他）
清潔度(５段階)	(５=よい・・３=標準・・１=悪い) ５　　　４　　　３　　　２　　　１
手すり	あり　(座って右　　　左）なし
その他	ベビーキープ　　　ベビーベッド男児用小便器　　子供用洋式便座　　かばん置き・フック（個所) 汚物入れ( 壁付　　床置き小　　床置き大　) 　●呼び出しボタン　(座って右　　　左　　足元　洗面所　　その他）オストメイト(人工肛門)用鏡 ( 全身鏡　　傾斜鏡　　その他　) その他 (できるだけ詳しく)
洗面所(手洗い場所)
手ふき	乾燥機　　　ペーパー　　　なにもない
水道(蛇口)	自動　　　手動　　　　　　　　　　　(手動の場合) レバー　　ボタン　　　その他
石鹸	あり( 備え付け　固形)　　　なし
広さ	(５=広い・・３=標準・・１=狭い) ５　　　４　　　３　　　２　　　１
備考欄 (調査日などはこちらへ)

　
ご協力ありがとうございました。
もう一度間違いがないかどうかを確認して、ＯＫだったら送信してくださいね。
　　

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