トイレ情報 投稿フォーム(車椅子・オストメイト用)(チェックリストVer.5.1対応)
鹿児島のトイレマップ作成のための情報提供をお願いします!

記入はわかる部分だけでもかまいません。
施設名と身障者トイレの有無がわかるだけでも、外出できる可能性が広がる人たちがたくさんいます。
ご協力をお願いします。
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(あとでお礼のメールをさせていただくことがあります(^-^)。
場所
場所 (できるだけ詳しくお願いします) 

男子トイレ内    女子トイレ内  身障者優先トイレ
入口
段差なし    スロープ
引き戸    自動ドア  その他 
その他 (できるだけ詳しく) 
扉の重さ・固定
(5=重い・・3=標準・・1=軽い) 5    4    3    2   

扉全開での固定 可    不可   半自動扉(途中で手を離すと自動で閉まる)
鍵の位置・形状
高(立位でないと届かない)    中(立位・座位どちらも可)    低(座位のみ) 
高・低両方
形状
室内灯
自動(ドアと連動)    スイッチ  常灯  センサー
便座
和式便座    洋式便座    洋式ウォシュレット(操作部 便座 ・ 壁 )
便座の高さ
35cm   44cm    その他(詳しく cm)
(洋式便座・衛生対応)
便座シート    除菌スプレー・クリーナー    なにもない
トイレットペーパー
あり (座って 右    左 )   なし
トイレの水洗
ボタン(壁) ボタン(足)  自動(センサーなど)   レバー( 背面タンク・ その他)
清潔度(5段階)
(5=よい・・3=標準・・1=悪い) 5    4    3    2   
手すり
あり
 (座って右    左

なし
その他
ベビーキープ    ベビーベッド
男児用小便器   子供用洋式便座  
かばん置き・フック( 個所)
汚物入れ( 壁付    床置き小   床置き大 )
 ●呼び出しボタン (座って 右    左    足元  洗面所   その他 )
オストメイト(人工肛門)用

鏡 ( 全身鏡   傾斜鏡    その他 )

その他 (できるだけ詳しく) 

洗面所(手洗い場所)

手ふき
乾燥機    ペーパー    なにもない
水道(蛇口)
自動    手動
           (手動の場合) レバー   ボタン    その他
石鹸
あり( 備え付け  固形)    なし
広さ
(5=広い・・3=標準・・1=狭い) 5    4    3    2   
備考欄
(調査日などはこちらへ)
 
 
ご協力ありがとうございました。
もう一度間違いがないかどうかを確認して、OKだったら送信してくださいね。

  
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