身障者対応トイレ用情報チェックリスト(ver5.1）です。プリントアウトする場合はこちらをご利用ください（画像にして広告回避してあります）。
印刷はＡ４の「横」で最適化されています。
場所 【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】(男･女・障)
トイレ入口 　段差なし　・　スロープあり（手すり・　　　　）
扉 　引き戸　・　自動ドア　・　その他
扉の重さ(５段階) 　☆☆☆☆☆(重いほど塗りつぶす・３が標準)
扉の固定 　全開で固定　　可　・　不可　/　半自動
鍵の位置・形状 　高　・　低　・　両方　形状（　　　　　　　　　　　　　）
室内灯 　自動(ドア連動)　・　スイッチ　・　常灯　・　センサー
便座 　和式　･　洋式　（ ウォシュレット /操作部　便座 ･ 壁 ）
便座の高さ 　35ｃｍ　・　44ｃｍ　・　その他（　　　　　ｃｍ）
洋式便座・衛生対応 　便座シート　･　除菌スプレー　・　なにもない
トイレットペーパー 　あり(座って　右　・　左　)　・　なし
トイレの水洗 　ボタン（壁・足）　・　自動
　レバー（背面タンク　・　その他　　　　　　　　）
清潔度(５段階) 　☆☆☆☆☆(良いほど塗りつぶす・３が標準)
手すり 　あり(右　　　　　　　型・左　　　　　　　型)　・　なし　
その他 ベビーキープ　　　 ベビーベッド
男児用小便器　　　 子供用洋式便座　　
かばん置き・フック(　　　個所）
汚物入れ(　壁付　・　床置き小　・　床置き大　)　
呼び出しボタン(座って　右　・　左　)
　　　　　(　足元　・　洗面所　･その他　　　　　　　　　　　)
オストメイト(人工肛門)用
鏡(　全身鏡　･　傾斜鏡　・　その他　)

　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

洗面所(手洗い場所)
手ふき 　乾燥機　・　ペーパー　・　なにもない
水道(蛇口) 　自動　・　手動　(レバー　・　ボタン　･　その他）
石鹸 　あり(　備え付け　・　固形　）　・　なし
個室内広さ 　☆☆☆☆☆(広いほど塗りつぶす・３が標準)
調査日 　
備考欄 　
　
場所 【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】(男･女・障)
トイレ入口 　段差なし　・　スロープあり（手すり・　　　　）
扉 　引き戸　・　自動ドア　・　その他
扉の重さ(５段階) 　☆☆☆☆☆(重いほど塗りつぶす・３が標準)
扉の固定 　全開で固定　　可　・　不可　/　半自動
鍵の位置・形状 　高　・　低　・　両方　形状（　　　　　　　　　　　　　）
室内灯 　自動(ドア連動)　・　スイッチ　・　常灯　・　センサー
便座 　和式　･　洋式　（ ウォシュレット /操作部　便座 ･ 壁 ）
便座の高さ 　35ｃｍ　・　44ｃｍ　・　その他（　　　　　ｃｍ）
洋式便座・衛生対応 　便座シート　･　除菌スプレー　・　なにもない
トイレットペーパー 　あり(座って　右　・　左　)　・　なし
トイレの水洗 　ボタン（壁・足）　・　自動
　レバー（背面タンク　・　その他　　　　　　　　）
清潔度(５段階) 　☆☆☆☆☆(良いほど塗りつぶす・３が標準)
手すり 　あり(右　　　　　　　型・左　　　　　　　型)　・　なし　
その他 ベビーキープ　　　 ベビーベッド
男児用小便器　　　 子供用洋式便座　　
かばん置き・フック(　　　個所）
汚物入れ(　壁付　・　床置き小　・　床置き大　)　
呼び出しボタン(座って　右　・　左　)
　　　　　(　足元　・　洗面所　･その他　　　　　　　　　　　)
オストメイト(人工肛門)用
鏡(　全身鏡　･　傾斜鏡　・　その他　)

　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

洗面所(手洗い場所)
手ふき 　乾燥機　・　ペーパー　・　なにもない
水道(蛇口) 　自動　・　手動　(レバー　・　ボタン　･　その他）
石鹸 　あり(　備え付け　・　固形　）　・　なし
個室内広さ 　☆☆☆☆☆(広いほど塗りつぶす・３が標準)
調査日 　
備考欄