トイレ情報チェックリスト(ver.3.0）です。プリントアウトする場合はこちらをご利用ください（画像にして広告回避してあります）。
印刷はＡ４の「横」で最適化されています。

場所 【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】( 男 ･ 女 ) 便座 　和式　　･　洋式　　･　　和洋両方 洋式便座・衛生対応 　便座シート　･　除菌スプレー　・　なにもない トイレットペーパー 　あり　・　なし 清潔度(５段階) 　☆☆☆☆☆(良いほど塗りつぶす) その他 身障者対応トイレ　 汚物入れ　 手すり(個室内)　 　 呼び出しボタン　 　 かばん掛けフック　 パウダールーム 　●その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 洗面所(手洗い場所) 水道(蛇口) 　自動　・　手動　( レバー ・ ボタン ･ その他 ） 手ふき 　乾燥機　・　ペーパー　・　なにもない 石鹸 　あり　・　なし 清潔度(５段階) 　☆☆☆☆☆(良いほど塗りつぶす) 入りやすさ 　☆☆☆☆☆(良いほど塗りつぶす) 空きぐあい 　☆☆☆☆☆(空いているほど塗りつぶす) 数 　☆☆☆☆☆(多いほど塗りつぶす) ファミリー度チェック 男児用小便器(女子トイレ内) ベビーベッド　(　男子トイレ　・　女子トイレ　) ベビーキープ　(　男子トイレ　・　女子トイレ　) トイレ個室内にベビーベッド 子供用洋式便座( 男子トイレ ・ 女子トイレ ・ 身障者対応トイレ ) ベビーカーごと連れ込める広さの個室 授乳室 ・ プレイルーム 高さの低い洗面台(子供にも使える高さ) 　●その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 調査日 　 備考欄

場所 【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】( 男 ･ 女 ) 便座 　和式　　･　洋式　　･　　和洋両方 洋式便座・衛生対応 　便座シート　･　除菌スプレー　・　なにもない トイレットペーパー 　あり　・　なし 清潔度(５段階) 　☆☆☆☆☆(良いほど塗りつぶす) その他 身障者対応トイレ　 汚物入れ　 手すり(個室内)　 　 呼び出しボタン　 　 かばん掛けフック　 パウダールーム 　●その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 洗面所(手洗い場所) 水道(蛇口) 　自動　・　手動　( レバー ・ ボタン ･ その他 ） 手ふき 　乾燥機　・　ペーパー　・　なにもない 石鹸 　あり　・　なし 清潔度(５段階) 　☆☆☆☆☆(良いほど塗りつぶす) 入りやすさ 　☆☆☆☆☆(良いほど塗りつぶす) 空きぐあい 　☆☆☆☆☆(空いているほど塗りつぶす) 数 　☆☆☆☆☆(多いほど塗りつぶす) ファミリー度チェック 男児用小便器(女子トイレ内) ベビーベッド　(　男子トイレ　・　女子トイレ　) ベビーキープ　(　男子トイレ　・　女子トイレ　) トイレ個室内にベビーベッド 子供用洋式便座( 男子トイレ ・ 女子トイレ ・ 身障者対応トイレ ) ベビーカーごと連れ込める広さの個室 授乳室 ・ プレイルーム 高さの低い洗面台(子供にも使える高さ) 　●その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 調査日 　 備考欄